昨日,本市發布城鄉居民大病醫保政策,從今年1月1日起,城鄉居民在享受原有醫保之外,還將享受大病醫保報銷,最高將再報銷60%。市醫改辦主任韓曉芳表示,該政策雖是今年起實施,但2013年因大病花了高額費用的居民,同樣可以享受這一福利。
此次大病醫保政策面向兩類人群:第一類為參加本市基本醫保的城鎮居民,第二類為參加新農合醫療的鄉村居民。辦法中規定,居民享受大病醫保必須滿足兩個前提條件:一是在醫保定點醫療機構治病,二是發生的費用必須在基本醫保報銷范圍內。在這兩個前提下,城鄉居民在享受完基本醫療保險報銷后,當個人的自付部分超過“起付金額”,便可享受大病醫保。
報銷條件:
“起付金額”是關鍵
能否享受大病醫保政策福利的關鍵條件是“起付金額”。何為“起付金額”?此次試行辦法針對城鎮、鄉村兩類居民,分別定了兩個標準。城鎮居民方面,大病醫保的“起付金額”為上一年度全市城鎮居民年人均可支配收入;農村居民方面,大病醫保的“起付金額”則為上一年度全市農村居民年人均純收入。
韓曉芳主任表示,簡單來說,就是城鄉居民看病時只要使用的藥品、器械設備在醫保范圍內,當所花費用超過“起付金額”,都可以進入大病保險范圍。
報銷比例:
分段計算不設封頂線
此次大病保險實行“分段計算、累加支付”的方式進行核算。具體算法是,城鄉居民在發生起付金額以上、5萬元(含)以內的費用,由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用,由大病保險資金報銷60%。大病醫保,一個醫療保險年度結算一次。
韓曉芳主任表示,雖然其他省份設封頂線,但北京市大病醫保將不設封頂線,“大病醫保不具有普惠性,是對大病造成的災難性家庭的救助。醫療費用越高,給家庭造成的災難性影響越大。我們希望發生大額醫療費用的家庭都能得到真正補償。”
資金來源:
財政投入 不增加居民負擔
新增加大病醫保后,提高的籌資部分將從哪里出?韓曉芳主任明確表示,這部分將由財政支出。政府每年的人均投入在不斷增加,今年人均籌資額將達到1000元,政府人均投入為860-900元。
大病醫保
可與醫療救助同時享用
在遇到疑難特殊病癥時,居民用藥往往會超出醫保范圍,則無法享受大病醫保政策,那么將如何獲得救助?韓曉芳主任表示,這是目前面臨的問題,現階段保障水平還是有限的,大病醫保只能解決一些基本問題。
案例
以兒童白血病患者為例,平均年住院費用為40萬元,并假設這40萬元皆符合城鎮居民基本醫療保險報銷范圍。
第一次報銷(即城鎮居民基本醫療保險)規定:起付標準以上部分可報銷70%,在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為17萬元。據此——
第一次可報銷額:17萬元
基本醫療保險報銷后個人自付部分:40萬元-17萬元=23萬元
因2013年城鎮居民年人均可支配收入暫未出臺,所以以2012年相應數據為大病保險的起付金額:36469元,取整后為3.6萬元。
該患者在一次報銷后個人自付部分為23萬元,高于3.6萬元,符合二次報銷條件。扣除掉起付金額3.6萬,即19.4萬元費用將按照“分段計算、累加支付”進行報銷。
第二次可報銷額:5萬元×50%+(19.4萬元-5萬元)×60%=2.5萬元+8.64萬元=11.14萬元
共計可報銷額:17萬元+11.14萬元=28.14萬元
最后患者自付:40萬元-28.14萬元=11.86萬元 (記者 林艷 解麗)