醫保事業高質量發展邁出新步伐(推動高質量發展·權威發布)
本報記者 孫秀艷
推進我國醫保事業高質量發展，是奮力解除全體人民疾病醫療后顧之憂的必然選擇，也是新時代深化醫保改革的目標方向。9月10日，國務院新聞辦公室舉行“推動高質量發展”系列主題新聞發布會，國家醫保局有關負責人介紹了相關情況。
覆蓋面從小到大，保障水平從低到高，管理服務從有到優
國家醫保局局長章軻表示，國家醫保局堅決貫徹落實黨中央重大決策部署，大力弘揚三明醫改經驗，加強醫保制度頂層設計，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，實現了醫保覆蓋面從小到大、保障水平從低到高、管理服務從有到優的轉變，持續提升人民群眾獲得感。
堅持制度建設，規范完善醫保體系。建立健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度，制定醫保待遇清單，統一全國醫保藥品目錄，推動全國范圍內醫保制度、政策和保障范圍規范統一。穩步提高醫保的籌資水平，健全參保長效機制，基本醫保年度參保率穩定在95%左右。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在80%和70%左右。
堅持人民至上，提升保障內涵質量。鞏固提升住院保障水平，開展門診慢特病保障，全面建立職工醫保普通門診統籌和城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。整合城鄉居民基本醫療保險制度，合并實施職工醫保和生育保險，增強統籌基金共濟能力，落實積極生育支持措施。加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度，建立防范化解因病返貧致貧風險長效機制，穩步推進長期護理保險制度試點。
堅持深化改革，增進群眾健康福祉。制度化常態化開展藥品耗材集采，創新目錄準入談判，目錄內藥品達3088種，覆蓋常用藥和特殊疾病、罕見病用藥，新藥好藥相繼納入目錄。深化醫保支付方式改革，推動醫療機構優化收入結構、規范診療行為。
堅持數智賦能，增強運行管理能力。建成全國統一的醫保信息平臺，實現醫保數據規范化管理。開展掛網藥品價格治理，強化醫藥價格風險監測與處置，推進定點藥店藥品價格監測比價。加強醫保基金監管，持續開展飛行檢查和專項整治，深化智能監控和大數據應用。
堅持服務導向，優化醫保公共服務。健全經辦管理服務體系，將符合條件的村衛生室納入醫保結算范圍。搭建醫保服務網廳和手機APP，推行醫保碼、移動支付。加強異地就醫直接結算，有序擴大跨省直接結算病種范圍。優化參保繳費、轉移接續、費用結算等環節。
力爭“高效辦成一件事”，以暖心服務利企便民
“今年以來，國家醫保局貫徹落實國務院有關文件的精神，將‘高效辦成一件事’理念融入醫療保障工作，以暖心服務利企便民。”國家醫保局副局長顏清輝介紹，目前，重點事項辦理時間明顯縮短，流程大幅壓減，形式更加靈活。
一方面，參保群眾服務體驗越來越好。比如，各地醫保部門通過數據共享，實現了新生兒憑出生醫學證明就可以在線上參保，參保繳費的平均時長從年初的28.7個工作日壓減到6.4個工作日。新生兒出院以后就能直接報銷醫藥費用。
職工醫保個人賬戶從“個人獨享”變為“家人共享”。職工醫保只需線上申請并綁定父母、子女、配偶以及其他近親屬，醫保的個人賬戶就能夠共用。目前，各地正在抓緊推進這項工作。今年1—7月，職工醫保個人賬戶家庭共濟金額達227億元；預計到今年年底，各地將實現個人賬戶的省內共濟，明年起將探索推動跨省共濟。
跨省直接結算門診慢特病將從5種增加到10種。為滿足群眾對更加便捷的異地就醫需求，國家醫保局計劃在原有5種病種基礎上再新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、類風濕性關節炎和強直性脊柱炎等5個病種。今年年底前，全國每個區縣都將至少有一家醫療機構能夠提供新增病種的跨省直接結算。另外，職工生育津貼平均申領周期也縮短到10個工作日內。
另一方面，醫保賦能醫藥行業發展措施越來越實。國家醫保局取消了藥品賦碼公示環節，常態化受理投訴申訴，藥品賦碼周期由每月一次縮短到每周一次。同時指導各地統一招采信息系統和產品信息標準，醫藥產品掛網申請辦理周期壓縮到15個工作日內。為緩解醫療機構運營資金壓力，將“及時結算合規醫療費用”作為硬性條件，簡化結算環節，全國超九成的統籌地區已能實現按月及時結算醫療費用。醫保部門將繼續落實基金預付機制，年初支付給定點醫療機構，并且向醫保政策執行好的機構適當傾斜。
醫保支付改革降低群眾負擔，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理
黨的二十屆三中全會《決定》提出，“深化醫保支付方式改革”，“促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理”。
“國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續推進醫保支付方式改革。”國家醫療保障局副局長李滔介紹，改革后總體實現了4個轉變：一是醫保向醫療機構付費從按項目付費到按病種病組付費轉變；二是醫保基金結算從原來的“后付制”向現在的“預付制”轉變；三是從手工審核向大數據運用轉變；四是促進醫療服務供給從粗放管理向精細化管理轉變。李滔表示，醫保部門全面落實“總額預算、考核監督、結余留用、超支分擔”的管理機制，促進了醫療機構規范診療、合理用藥、提高效率、控制成本，整體降低了參保群眾就醫負擔，促進了醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。
近期，國家醫保局出臺了按病種病組打包付費的2.0分組方案，進一步優化了醫保按病種病組付費的技術標準和配套政策，著重明確了特例單議、預付金制度、意見收集反饋等多項新的工作機制。
李滔表示，下一步，國家醫保局將聚焦群眾急難愁盼，持續深化醫保支付方式改革。一是建立住院按病種病組付費的動態調整機制，更加科學精準地提高醫保基金支付效率。二是健全多元復合的支付體系，探索符合門診、緊密型醫共體等醫療服務特點的支付方式。三是加強與衛生健康等部門的協同和聯動，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，共同維護人民群眾的健康權益。
加強醫保基金監管，今年全年檢查機構數量將超過去5年總和
醫保基金安全可持續是醫保事業高質量發展的基礎。黨的二十屆三中全會《決定》提出，“加強醫保基金監管”。顏清輝介紹，在這方面，今年以來，國家醫保局重點抓好三方面工作。
第一，堅持嚴打嚴查。持續加大飛行檢查力度，截至目前，共檢查30個省份的432家定點醫藥機構，預計今年全年檢查機構數量將超過過去5年的總和。今年更加注重發揮大數據的作用，已通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫保基金近1400萬元。
第二，堅持寬嚴相濟。用好自查自糾，在國家醫保局飛檢開始前，組織全國定點醫藥機構對照問題清單開展自查自糾，截至目前，各級定點醫藥機構已退回醫保資金約30億元。用好約談引導，對違規藥店進行約談，督促整改，已公開曝光一些醫藥機構欺詐騙保行為，強化了警示震懾效應。
第三，堅持標本兼治。探索建立醫保支付資格管理辦法，采取類似“駕照扣分”的方式，對相關責任人進行記分，警示教育醫務人員自覺遵守診療規范。完善醫保基金社會監督員工作機制，健全舉報獎勵機制，2022年以來，全國共發放舉報獎勵2422人次，獎勵金額368萬元。
《 人民日報 》( 2024年09月11日 07 版)