國家醫(yī)保局1月17日在京召開“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會，國家醫(yī)保局各部門主要負(fù)責(zé)人介紹了去年醫(yī)保各項(xiàng)工作的總體情況及2025年的工作安排。
國家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司司長蔣成嘉介紹，2024年我國醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余，醫(yī)保基金安全可持續(xù)。
一是基金收入“穩(wěn)”。全國基本醫(yī)保基金總收入3.48萬億元，同比增長4.4%。其中，職工醫(yī)保基金收入2.37萬億元，居民醫(yī)保基金收入1.11萬億元。
二是基金支出“穩(wěn)”。全國醫(yī)保基金總支出2.97萬億元，同比增長5.5%。支出過快增長的態(tài)勢有所遏制，支出增速與收入增速的協(xié)調(diào)性有所增強(qiáng)，支出增長與經(jīng)濟(jì)增長的增速協(xié)調(diào)性也有所改善，為減輕廣大參保患者就醫(yī)購藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)提供了有力保障。
三是基金結(jié)余“穩(wěn)”。全國醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬億元，其中職工醫(yī)保結(jié)余4164億元，居民519億元；統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3.87萬億元，其中職工醫(yī)保3.05萬億元，居民醫(yī)保0.82萬億元，醫(yī)保管理質(zhì)效持續(xù)提升。
同時(shí)，統(tǒng)籌基金共濟(jì)作用有新進(jìn)展。在全部基金支出中，統(tǒng)籌基金支出占比比2023年提高2個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到80.3%，基金共濟(jì)效能進(jìn)一步增強(qiáng)。門診保障、生育醫(yī)療保障持續(xù)取得新進(jìn)展，全國基本醫(yī)保門診結(jié)算達(dá)到67億人次，同比增長19%，生育保險(xiǎn)基金待遇支出1432億元，同比增長33.9%。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，2024年，國家醫(yī)保局不斷加大基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保及各類違法違規(guī)行為。
2024年，全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機(jī)構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀(jì)檢等部門立案調(diào)查。
國家醫(yī)保局進(jìn)一步強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2024年，研究開發(fā)一系列管用有效的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準(zhǔn)監(jiān)管提供有力支撐。全年通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回近1億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回醫(yī)保基金損失31億元。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，在基本醫(yī)保甲乙類藥品目錄的基礎(chǔ)上研究制定丙類目錄，是完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，聚焦因超出“保基本”功能定位暫時(shí)無法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值、患者獲益顯著的藥品。在使用范圍上，國家醫(yī)保局將積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將丙類目錄藥品納入產(chǎn)品責(zé)任保障范圍。
據(jù)介紹，丙類目錄與國家基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計(jì)劃于2025年內(nèi)發(fā)布第一版。國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保支付政策，對于丙類目錄藥品可不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的病例原則上可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
藥品集中帶量采購是廣大人民群眾關(guān)心的問題。國家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長丁一磊表示，集采起到了擠出藥耗價(jià)格虛高水分、減輕群眾負(fù)擔(dān)、凈化流通環(huán)境的作用。2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計(jì)節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。也就是說“老藥”集采省下來的錢，80%用于戰(zhàn)略購買創(chuàng)新藥。集采充分發(fā)揮了減負(fù)擔(dān)、騰空間、促改革的動能轉(zhuǎn)換作用，符合促進(jìn)新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展方向。
據(jù)介紹，2025年，醫(yī)保部門將持續(xù)深入推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。國家層面將在上半年開展第十一批藥品集采，下半年開展第六批高值醫(yī)用耗材集采，并適時(shí)啟動新批次藥品集采。同時(shí)在地方層面，預(yù)計(jì)開展具備專業(yè)特色的全國聯(lián)盟采購達(dá)到20個(gè)左右，2025年國家和聯(lián)盟組織開展的藥品集采品種預(yù)計(jì)將達(dá)700個(gè)。
發(fā)布會上，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人還介紹了醫(yī)保支付方式改革、職工醫(yī)保賬戶共濟(jì)、賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展、落實(shí)生育支持政策、強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)等方面的情況。
《 人民日報(bào) 》（ 2025年01月18日 04 版）