“三醫(yī)”聯(lián)動促險企介入基本醫(yī)保

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獨家壟斷有望打破

　　□記者 曾亮亮 李唐寧 北京報道

　　《經(jīng)濟參考報》記者日前從消息人士處獲悉，相關(guān)政府部門正在力推“三醫(yī)”聯(lián)動措施，或?qū)⒉扇≡试S引進商業(yè)保險公司模式，打破醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一家壟斷的局面。

　　3月25日召開的國務院常務會議強調(diào)，我國將繼續(xù)加大投入，注重發(fā)揮市場作用，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三聯(lián)動。本月，發(fā)改委下文松綁民營醫(yī)院的價格管理，其中提到“建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點非公立醫(yī)療機構(gòu)的談判機制。”

　　但是，《經(jīng)濟參考報》記者了解到，目前在我國大部分地區(qū)，醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間真正的談判機制尚未建立，有業(yè)內(nèi)人士認為，其原因在于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一直處于高度壟斷狀態(tài)。

　　據(jù)中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究部高級研究員江山介紹，這種高度壟斷主要表現(xiàn)在三方面：一是醫(yī)保服務管辦不分，經(jīng)辦機構(gòu)與主管人社部門具有“父子”一樣的特殊關(guān)系；二是在每一個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，只有一家由主管部門派出的經(jīng)辦機構(gòu)，參保人沒有選擇第二家經(jīng)辦機構(gòu)的余地；三是經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)本應是平等的協(xié)議關(guān)系，但現(xiàn)實卻是兩者之間完全成了監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系。

　　“醫(yī)保承辦機構(gòu)一家壟斷的局面，導致醫(yī)療機構(gòu)缺乏談判的籌碼，沒法施行聯(lián)動”。北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇曾在公立醫(yī)院改革高層論壇上指出。

　　一位公立醫(yī)院院長在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時舉例稱：“一到年底，就給醫(yī)院科室主任下命令———醫(yī)保資金的額度快用完了，只能收一定數(shù)量的病人，其他醫(yī)保患者被推諉到其他醫(yī)院就診。”他表示：“其實我們醫(yī)院在本地區(qū)醫(yī)療水平很高，但也沒有與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)議價的能力，都是它一家說了算。”

　　上海仁濟醫(yī)療集團總裁郭躍也坦言“目前醫(yī)保并未發(fā)揮與醫(yī)院的聯(lián)動作用，公立醫(yī)院沒法同醫(yī)保談判，弱小的民營醫(yī)院就更別提了。”因此，他并不看好發(fā)改委的文件。中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南認為，一方面，醫(yī)保資金長期來看面臨著基金崩盤的壓力，另一方面，醫(yī)保部門還要讓醫(yī)院得到合理補償，不能推諉患者，讓患者得到適宜的治療。若要有效地解決這些問題和矛盾，就需要建立一套醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇建議，商業(yè)保險機構(gòu)應該參與基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理，增加競爭機制。

　　盡管國際上沒有保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險，但在國內(nèi)，商業(yè)保險公司涉足基本醫(yī)保經(jīng)辦已有先例。

　　2012年4月，衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務的指導意見》后，中國人保、中國人壽、太平洋人壽等多家公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦，并迅速在新農(nóng)合整體業(yè)務中占據(jù)了一席之地。根據(jù)中國保監(jiān)會統(tǒng)計，2013年保險業(yè)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務覆蓋4000萬人，委托管理資金67億，保費收入2.5億，賠付和補償3800萬人次，賠付和補償金額60億元。

　　中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部相關(guān)負責人對《經(jīng)濟參考報》記者表示，商業(yè)保險公司的介入，強化了政府監(jiān)管職能，克服了原有人手不足、弄虛作假、以權(quán)謀私等弊端。當然在控制不當醫(yī)療支出上更有優(yōu)勢，加大了對不當醫(yī)療行為的管控力度。”

　　蔡江南表示“如果同一地區(qū)有兩家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，這就形成了競爭。如果這家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不合理，醫(yī)院就可以與另外一家經(jīng)辦機構(gòu)簽約。而醫(yī)保患者的自由選擇，將迫使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與更多醫(yī)療機構(gòu)簽約。在充分競爭的前提下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)才有足夠的動力與醫(yī)院進行談判。”

　　但一位保險領(lǐng)域?qū)＜抑赋觯粋€醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)理論上一般只跟一家保險公司簽訂經(jīng)辦合同，上述公立醫(yī)院院長所設(shè)想的“兩、三家競爭業(yè)態(tài)”不太可能出現(xiàn)。

　　盡管如此，仍有分析人士認為，發(fā)改委的文件釋放出一個信號，即解決公立醫(yī)院談判機制難破題，就從民營醫(yī)院著手“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不可能完全由政府負責，但政府也不能完全撒手不管、不能完全交給市場。要切實劃分出領(lǐng)域、環(huán)節(jié)，讓市場發(fā)揮作用。”發(fā)改委相關(guān)人士指出。