上周，國家衛計委下發緊急通知，要求各地控制公立醫院規模過快擴張，同時暫停審批公立醫院新增床位，已經審批的，要嚴格按照批復規模建設，嚴禁擅自擴大規模。驅使公立醫院盲目擴張的根源何在？危害幾何？限制公立醫院擴張會否加劇看病難？本期學術沙龍邀請前國務院研究室社會發展司司長、長期研究醫改的朱幼棣和廣東省衛生廳副廳長廖新波一同探討。
探因
公立醫院逐利輕公益
據悉，這次是國家衛生行政部門近年來首次以“緊急通知”的文件形式嚴控公立醫院擴張。其中明確：每千名常住人口醫療衛生機構床位數達到4張的地區，原則上不再擴大公立醫院規模。這意味著公立醫院不僅要控制總體規模，還要控制單體規模。
近一二十年來，我國公立醫院越建越大。據統計，全國單體醫院規模超過4000張病床的超過10家。“美國的公立醫院2200張病床已經算規模很大，全美也就三四家”，廖新波說。
事實上，政府嚴令醫院惡性擴建由來已久。自2004年起，衛生部及地方政府多次出臺各種措施控制公立醫院規模，禁止舉債進行擴建。為何三令五申都制止不了擴張欲望？廣東省衛生廳副廳長廖新波認為這是因為公立醫院一直走市場化道路所造成的：“過往一部分公立醫院想發展，不少地方政府或不撥款或撥款遠不夠發展，即便在經濟條件較好的廣東，政府對于公立醫院的投入并不多。”忽略公益的公立醫院市場化導致其走向逐利。對醫院來說，有更多的病床、設備、醫生就意味著更多的病人，而且一直以來以藥養醫沒有改變，病人在某種程度上在維持醫院的經營。
惡果
公立醫院無序擴張有悖醫改方向
市民不禁要問，公立醫院現有規模尚且看病難，瘦身后可能更好嗎？
事實上，公立大醫院近年來一直擴張病床數和設備的情況下，醫療費用高、市民的看病輪候久等問題一直沒有得到緩解。2005年至2012年，患者自付部分占醫療支出比例從50%降到30%，但2012年人均實際支出的醫療費用是2005年的1倍多。“目前大部分公立醫院因為負債擴建，只好在病人身上開藥、開檢查單來增加收入，最終苦的還是病人，為了增加收入，直接導致過度醫療。所以現在衛生部再一次提出限制公立醫院擴張，是有其歷史原因。”廖新波說。
其次，目前就廣州來說，三甲醫院日門診量已達到五萬多次，病人高度集中。國家衛計委統計顯示，2012年全國公立醫院有122.6萬名醫師，民營醫院只有17.8萬名；從醫院等級看，1624家三級醫院擁有約53萬名醫師，而6566家二級醫院也只有61萬多名醫師。公立醫院醫生多、病人多，大小病通殺，公立醫院越做越大，幾乎把基層的醫療資源、病人資源都往上吸收，不但對基層醫療的發展十分不利，還嚴重阻礙了社會辦醫的進度。這顯然與醫改目標的“保基本、強基層、建機制”是大相徑庭的。
對策
資源流動夯實基層醫療隊伍
一直研究醫改方案的朱幼棣認為，在目前醫療衛生服務改革進入到深水區的時候，公立醫院再繼續做大做強，對未來進一步的改革不是很有利。只有通過合理的資源流動，讓社區醫院這一類的基層醫療有人才、有設備，引導醫療資源下沉基層，強化縣級公立醫院建設，著重提升縣醫院醫療技術水平，才能讓患者對基層醫療有信心。
廖新波則認為，接近三十年的醫改都沒有把基層醫療基礎夯實，證明政府仍然太依賴市場，政府需要對基層服務醫療做加法，就要出手做好規劃。要改變病人往上游，削弱基層服務能力，醫生缺乏積極性，社區醫院越做越差的問題，就要從支付制度上對基層醫療做有效激勵，用醫保制度來進行系統的設計，對基層醫療的報銷適當傾斜，才能改變患者明知大醫院看病貴、人力成本高都依然堅持去大醫院的現狀。
熱點釋疑
1
焦點 ：限制了公立醫院的規模，醫療資源就能有效流動嗎？
朱幼棣：控制醫院規模是第一步，下一步要讓醫生流動起來。現在的公立醫院通過自身的事業編制、職業晉升，把醫生這個最活躍的資源跟醫院捆綁起來，把醫生限制在醫院。限制了公益醫院規模之后，除了住院醫生以外，讓門診的醫生可以解放出來，既可以自己開診所，也可以在醫院工作。
廖新波：一直都沒有時間表的醫生多點執業要跟上，這也有助于控制過度醫療。讓大醫院的醫生流動到基層醫院，對于基層醫院的服務能力也能提升，只有當基層醫院有了人才，才能給患者信心。但后續需要制度配套，比如支付制度需要改革、獨立第三方的檢查機構要建立起來，讓有權威、安全的檢查機構為各種基層醫療機構提供檢查服務，醫生只需要根據檢查單來做治療，這種流動的治療無論在大醫院、社區醫院、專科醫院都能實現，才能有利于解決看病難的問題。
2
焦點 ：限制公立醫院規模能否騰出空間給民營醫院？
廖新波：目前看我國的公立醫院，高樓大廈林立、設備先進，但是有多少人享受得到？這涉及到醫療的公平性問題。改革的目的是要把公立醫院拉回原點——公益性。在國外，公立醫院絕對不會有高干病房和VIP服務。如果控制了公立醫院的規模，同時控制公立醫院的VIP服務，VIP服務就可以讓位給民營醫院來做。
朱幼棣：醫療改革有個過程。長期以來我們限制了民營資本和外國資本進入高端的醫療市場，給社會辦醫設置了很多的門檻，要報衛生廳備案、辦醫門檻高，復雜審批。目前我國的民營醫院存在很多問題，不但社會資本沒有完成原始積累，服務也不夠好，好醫生流動不到民營醫院去。所以通過解放公立醫院的醫療資源，有利于實現有效配置。
3
焦點 ：限制公立醫院擴張規模，可以實現嗎？
廖新波：沒有地方政府的支持，這個緊急通知恐怕很難有效果。因為地方政府跟中央想的可能很不一樣，要把公立醫院拉回公益的原點，就等于政府要對公立醫院進行投入、撥款，通過政府養醫生，買服務。但是幾乎很少地方政府愿意多投入到醫療服務中。
朱幼棣：醫療改革有個過程，先動了公立醫院的奶酪總是好的。過去的北京協和醫院也是家民營醫院。
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焦點 ：公立醫院“瘦身”，看病難、住院難如何解？
朱幼棣：現在說住院難，其實并不是缺少床位，而是我國醫院病床周轉率太低。醫院因為逐利總是想病床達到百分之百的飽和狀態。而英國，由于住院的伙食費需要醫院來承擔，所以病人手術后會被轉介到社區醫院做康復治療。我們也需要走這樣的路。
廖新波：在醫保制度上，一些不合理的設置要改革。有些費用必須住院才能報銷，這導致不但醫生千方百計讓病人做檢查，病人自己也希望住院。一些本來在門診可以解決的問題都要住院，浪費了醫療資源，違反了資源有效利用的原則。另外，政府要承擔其監督責任，巡查醫院亂做檢查、亂開藥、違規住院的情況，這樣才有利于緩解看病貴、看病難的問題。
“公私合營”能否成為第三條路？
練洪洋
觀察眼
限制公立醫院規模，給民營醫院讓出空間，醫改設計者愿望很豐滿，現實卻很骨感。羅馬不是一天建成的，大型公立醫院經過幾十年積累，集中了大量優質醫療資源，哪怕控制公立醫院規模，這些“肥水”也不太可能流入民營醫院的“田”里。尤其是高精尖的醫療人才，即使民營醫院付得起工資，也還存在編制、晉升、職稱、福利等問題，民營醫院對他們吸引力不大。
在控制公立醫院規模與壯大民營醫院的大背景下，是否還存在第三條路？我認為，醫院“公私合營”是一個不錯的選擇，至少在過渡階段是這樣。通過混合所有制的形式，將公立醫院的人才、設備、醫療技術與品牌與社會資本、民營體制對接，一方面對社會資本形成正面激勵，吸引更多民間資本進入醫療服務市場，為公眾提供多元化的醫院服務，這也是醫改一直倡導的。另一方面幫助公立醫院華麗轉身——將一些高端的VIP服務剝離出去，有助于公立醫院向公益方向轉變。同時，也在一定程度上減少資源流動阻力。譬如最為關鍵的人才流動，如果到民營醫院服務的公立醫院醫生，其關系、檔案還在公立醫院，還能享受體制的一些便利，就可以解決他們的后顧之憂，讓他們安心工作。
醫療行業“公私合營”模式在國外也不少見，如英國于1992年提出的私人籌資模式(PFI)就是一個旨在鼓勵公私合營合作的系統體系，旨在解決資金短缺和公共部門基礎設施建設運營效率低下問題，到目前該模式已廣泛使用。國內也有先例，湖南湘雅醫院就以托管或者股份制的形式建立醫院，走公私合營、多元化辦醫的新路子。目前，該院已經托管了兩家私立醫院、一家公立醫院。
當然，醫院“公私合營”還存在許多問題，管理體制、利益分配、市場風險，甚至還有政策邊界等，需要摸著石頭過河。文/本報記者 王睿