——我市醫(yī)療保障工作回眸
市醫(yī)療保障局工作人員在市區(qū)醫(yī)院進行醫(yī)保檢查
調(diào)研支付方式改革
突擊檢查疫情防控
召開基金監(jiān)管飛行檢查見面會
余愛芳 阮 意
3年來，在市委、市政府的堅強領(lǐng)導和省醫(yī)保局的指導支持下，商洛市醫(yī)療保障局始終堅持以人民為中心，以建設(shè)公平、法治、安全、智慧、協(xié)同醫(yī)保為目標，凝心聚力、開拓創(chuàng)新，攻堅克難、銳意進取，在政治統(tǒng)領(lǐng)、制度建設(shè)、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等方面取得了顯著成效，實現(xiàn)了“十四五”良好開局，給社會各界和廣大參保群眾交出了一份優(yōu)異答卷。
政治統(tǒng)領(lǐng)作用不斷強化
強化一個引領(lǐng)。強化黨建引領(lǐng)，夯實思想根基。市醫(yī)療保障局黨組認真落實全面從嚴治黨主體責任，制定《黨組落實全面從嚴治黨主體責任清單》《黨組理論學習中心組學習計劃》，增選了支部委員，充實了支部力量，堅持每半年召開一次專題會議，學習新要求，研判新情況，落實新舉措，隊伍的凝聚力、戰(zhàn)斗力顯著增強。
堅持四個結(jié)合。扎實開展“兩學一做”“不忘初心、牢記使命”“黨史學習教育”等專題活動，將其與模范機關(guān)、“醫(yī)保新政惠民生”黨建品牌、“牢記囑托·奮進商洛”、“提士氣、強擔當、建機制、促發(fā)展”作風建設(shè)有機結(jié)合，組織動員全系統(tǒng)廣大職工，積極參與集體學習、現(xiàn)場教學、經(jīng)典誦讀、志愿服務(wù)等活動，聚焦解決參保群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的醫(yī)保問題30多件，群眾滿意度大幅提升。
喜獲九項榮譽。通過全局共同努力，先后被上級黨組織授予模范機關(guān)、優(yōu)秀黨建品牌、規(guī)范化黨支部榮譽稱號，被省局、市政府、市政協(xié)及相關(guān)部門授予醫(yī)保扶貧、駐村幫扶、提案辦理、“六穩(wěn)六保”先進集體榮譽稱號，22人次被省、市政府及相關(guān)部門授予先進個人和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員榮譽稱號，樹立了良好的醫(yī)保形象。
醫(yī)保制度體系不斷完善
完成兩項整合。我市順利完成了原城鎮(zhèn)居民和原新農(nóng)合制度整合，自2020年1月1日零時起全市統(tǒng)一啟動實施“六統(tǒng)一”(統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度;如期完成職工基本醫(yī)保和生育保險整合，出臺了《商洛市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》。兩項制度的整合實施，標志著我市醫(yī)保制度改革進入新時代。
健全一個機制。理順并健全籌資機制，城鎮(zhèn)職工參保由用人單位和個人按比例共同繳費，職工繳費以用人單位上年度職工工資總額為基數(shù)，按8.3%的比例征繳(其中單位交6.3%，個人交2%)。城鄉(xiāng)居民參保實行個人繳費和政府按規(guī)定給予補助的辦法，政府補助由2019年的520元/人/年，提高到2022年的610元/人/年;落實困難人口參保繳費分類資助政策，確保醫(yī)保
基金正常籌集。
探索一項創(chuàng)新。探索建立多層次醫(yī)療保障體系，在全省率先實施了普惠型商業(yè)健康保險(“商洛惠民保”)，彌補了社會醫(yī)療保險“保基本”和商業(yè)健康保險“高門檻”的保障不足問題。
編制一個規(guī)劃。科學編制“十四五”醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃，堅持“謀”在前、“做”在后，通過“廣泛調(diào)研聽民意，科學決策定盤子、交流論證提建議、集體研究定調(diào)子”，編制實施了我市首個醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，系統(tǒng)推進我市醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
待遇保障水平逐步提升
做實三重保障。市醫(yī)療保障局通過落實惠民醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民參保率由當初的95%提升到98%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷比例穩(wěn)步提高，三級住院報銷比例由2019年的81%、70%、55%，分別提高到85%、75%、60%;透析患者年度最高報銷限額由2019年的5.4萬元提高到6.7萬元，職工基本醫(yī)保支付限額由4萬元提高到20萬元。通過三重保障，3年來，累計保障城鄉(xiāng)居民997.93萬人次，支出醫(yī)保基金48.99億元;保障城鎮(zhèn)職工678.22萬人次，支出醫(yī)保基金17.8億元。在參保群眾待遇保障水平逐步提高的同時，實現(xiàn)了基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的安全管理要求。
擴大六類范圍。深入調(diào)研，針對群眾需求，將門診慢特病由22種增加到34種，年度最高報銷5.6萬元;將特藥藥品保障種類由96種增加到147種;新增26項醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)保支付范圍;將19種高值耗材限價支付，調(diào)整為納入報銷范圍的醫(yī)用耗材全部按價格分段報銷;首次將罕見病納入慢特病報銷范圍，醫(yī)保《藥品目錄》增至2903個，其中罕見病用藥達58種，覆蓋29種罕見病，首次將高血壓、糖尿病“兩病”門診納入用藥報銷范圍，首次將“特藥”報銷推向全體參保對象，惠及全市所有參保群眾。3年來，門診慢特病共報銷6.35萬人次、1.35億元;特殊藥品共報銷13.46萬人次、929.72萬元。
醫(yī)保基金監(jiān)管全面加強
建立一個機制。市上成立了以分管副市長為組長，市紀委監(jiān)委、市中級人民法院、市人民檢察院以及市醫(yī)保、公安、司法、財政、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等部門負責人為成員的打擊欺詐騙保專項治理行動領(lǐng)導小組，建立了政府領(lǐng)導牽頭負總、職能部門合力聯(lián)動、紀檢監(jiān)察監(jiān)督問責、公檢法協(xié)同支持的聯(lián)防聯(lián)控工作機制，為基金安全提供了組織保障。采用兩手規(guī)范。一手抓宣傳，利用集中宣傳月活動，邀請聯(lián)防聯(lián)控成員單位負責人參與，以“五進”為抓手，結(jié)合新媒體、傳統(tǒng)媒體等平臺多渠道開展宣傳，形成了多元主體協(xié)同參與保護基金安全的良好氛圍;一手抓培訓，采取逐層逐級培訓模式，邀請省局領(lǐng)導和單位法律顧問，就新出臺的法律法規(guī)對醫(yī)保系統(tǒng)和定點醫(yī)藥機構(gòu)進行輔導培訓，不斷規(guī)范醫(yī)保基金使用行為和執(zhí)法監(jiān)督行為。落實檢查覆蓋。抽調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保、財務(wù)、護理、信息等專家，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)逐年集中開展飛行檢查，通過嚴查深挖，形成高壓態(tài)勢。3年共檢查醫(yī)藥機構(gòu)7908家次，處理違規(guī)違約機構(gòu)648家，行政處罰92家，移交公安機關(guān)案件2起，追回違規(guī)基金本金10241.08萬元，罰款627.23萬元，解除協(xié)議4家，暫停協(xié)議22家，醫(yī)保基金安全得到有效維護。
夯實分級管理。認真落實國家局兩個醫(yī)保協(xié)議管理辦法，修訂完善協(xié)議內(nèi)容，采取全市統(tǒng)一協(xié)議文本、市縣區(qū)分級定點，夯實屬地管理責任。“兩定”機構(gòu)由2638家增加到2912家。同時，制定了定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議年度考核辦法，逐年考核、兌現(xiàn)獎懲，管理效能充分發(fā)揮。
醫(yī)保脫貧攻堅成效顯著
確保全員參保。2019年，全省貧困退出基本醫(yī)療保障工作現(xiàn)場會在丹鳳縣召開;2021年度省級后評估工作中，省核查組給予我市高度評價;3年來，全市建檔立卡已脫貧人口57萬人100%全員參保。
做好一個銜接。市醫(yī)療保障局做好了脫貧攻堅和鄉(xiāng)村振興有效銜接，建立防返貧致貧監(jiān)測機制，通過提高報銷比例、降低起付線、取消封頂線等，優(yōu)化報銷政策，系統(tǒng)化保障困難群體就醫(yī)負擔問題，有效防止了因病返貧致貧風險。3年來，建檔立卡已脫貧人口住院總?cè)舜?8.38萬人次，報銷金額15.3億元;大病保險起付線降低一半，大病保險報銷4.89萬人次，報銷金額1.45億元;醫(yī)療救助21.61萬人次，報銷金額2.85億元;建檔立卡已脫貧人口住院“三重保障”報銷比例由84.61%提升到92.36%。
醫(yī)保制度改革全面推進
費用總額控制。市醫(yī)療保障局制定了《改革完善醫(yī)保支付方式嚴控住院費用不合理增長的通知》《醫(yī)保付費總額控制暫行辦法的通知》等系列文件，在全市首次推行醫(yī)保基金支付總額控制，實行按病種、按項目、按人頭、按床日等多元復合式支付方式，提高醫(yī)保基金使用效率，更好地發(fā)揮醫(yī)保基金保基本作用。制定了《按病種付費辦法》，執(zhí)行一、二、三級醫(yī)院按病種收付費政策，選擇144種疾病開展醫(yī)保按病種收付費。
價格動態(tài)調(diào)整。3年來對醫(yī)療服務(wù)項目和價格進行了2次動態(tài)調(diào)整。2019年全面調(diào)整城市公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目收費908種，同步調(diào)整縣級及縣以下醫(yī)療服務(wù)項目收費325項。2021年迅速在城市公立醫(yī)療機構(gòu)落實省局2021年版醫(yī)療服務(wù)項目及價格，其中新增二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格49項，新增一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目價格1255項，將中醫(yī)特色優(yōu)勢突出的22項價格上調(diào)15%，同步理順基層醫(yī)療機構(gòu)檢驗、診療、康復、中醫(yī)等1281項醫(yī)療服務(wù)價格，由原二級醫(yī)院的75%提高到80%。
集采全面落地。全面提升公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材網(wǎng)采率，全面做實藥品耗材集采政策落地。全市參與藥品集中帶量采購或聯(lián)盟采購的醫(yī)療機構(gòu)181家(含17家民營醫(yī)院、藥店8家)，涉及336個品規(guī)，簽訂合同5343份，每批平均降價均在54%以上，最高降價91%。前三批集采藥品減輕患者購藥負擔6678.4萬元，減少醫(yī)保基金支出1354.7萬元，極大地增強了廣大群眾的獲得感和幸福感。全省落實集采藥品(醫(yī)用耗材)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策現(xiàn)場推進會在商洛召開。
醫(yī)保公共服務(wù)日趨優(yōu)化
優(yōu)化一站式服務(wù)。市醫(yī)療保障局全面落實“放管服”改革，制定出臺《商洛市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》、大病保險經(jīng)辦規(guī)程和窗口辦事指南，設(shè)立“一站式”服務(wù)窗口173個，建立了基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助全流程、無縫隙的公共服務(wù)模式。共梳理醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項28項，取消需蓋章、辦理的證明材料5項，承諾時限在法定辦理時限基礎(chǔ)上累計縮減422天、壓縮比為70.1%。
建設(shè)一網(wǎng)通系統(tǒng)。加速信息化建設(shè)步伐，2021年11月1日，我市醫(yī)保系統(tǒng)正式切換上線全國醫(yī)保新平臺，覆蓋所有定點醫(yī)藥機構(gòu)。醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)176.79萬人，激活率達到75.8%，現(xiàn)位居全省第三。全市所有定點藥店和二級以上醫(yī)療機構(gòu)均開通掃碼結(jié)算功能，參保群眾可以通過銀行柜臺、手機銀行、云閃付、微信、支付寶等渠道快捷繳費，醫(yī)保信息化從“卡時代”邁入到“碼時代”。
疫情防控保障精準有力
做到兩個確保。第一時間預撥疫情防控醫(yī)保周轉(zhuǎn)金1900萬元;根據(jù)需要，及時將涉疫情醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目全部臨時納入醫(yī)保基金支付范圍;對7名確診和48名疑似患者住院治療費用21.95萬元給予全額保障;全力做好疫苗及接種保障工作，先期從醫(yī)保基金中上解、預付購買疫苗和接種費用3.07億元。
落細兩次調(diào)減。減征醫(yī)保費，對全市843家企業(yè)4.05萬名參保對象減征5個月醫(yī)保基金2680萬元，有效減輕了疫情對企業(yè)的影響，助力廣大企業(yè)復工復產(chǎn);下調(diào)新冠病毒單檢、混檢檢測價格標準，單檢由80元下降到38元，5人混檢由30元下降到10元，10人混檢由15元下降到10元，并將新冠病毒檢測費用納入住院報銷。
擊鼓催征穩(wěn)馭舟，奮楫揚帆啟新程。醫(yī)保系統(tǒng)將緊密團結(jié)在以習近平同志為核心的黨中央周圍，大力弘揚偉大建黨精神和自我革命精神，忠誠履職、苦干實干，堅定信心、勇毅前行，扎實推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為聚力打造“一都四區(qū)”貢獻醫(yī)保力量，以實際行動迎接黨的二十大勝利召開。