您是否聽說過有人需要長期靜脈輸注大量葡萄糖，否則就昏睡不醒？抑或肥胖兒童因需要不停地大量進(jìn)食而甚至自暴自棄與世隔絕？您自己是否有常年的“胃病”困擾，胃部不適，胃鏡除了萎縮性胃炎卻無其他問題？抑或常年腹瀉伴反酸燒心以及頑固的消化道潰瘍？前兩種情況比較容易確診，而后兩種則非常容易誤診，但所有這些變化多端的癥狀都是由同一類疾病引起的，它時(shí)而來勢(shì)洶洶，時(shí)而鴉雀無聲，它就是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NENs）是一類起源于胚胎的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物的、產(chǎn)生多肽激素的腫瘤，可發(fā)生于胰腺、消化道、肺、腎上腺等部位，不同部位的癥狀、檢查手段及治療的差別較大。近年來，據(jù)統(tǒng)計(jì)NENs的發(fā)病率上升了5倍，蘋果公司的前CEO喬布斯就是因胰腺NENs去世。
NENs是惡性腫瘤嗎？所有的NENs都是具有惡性潛能的腫瘤。但是，NENs是一大類病種，不像我們通常想象的胃癌、腸癌治療及預(yù)后相對(duì)比較單一，NENs根據(jù)腫瘤的分化程度和增殖情況可分為G1、G2、G3三級(jí)。G1/G2的患者可以通過切除達(dá)到根治，或在密切觀察和藥物干預(yù)的情況下長期帶瘤生存，而G3患者的腫瘤卻發(fā)展十分迅速，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高，藥物治療效果不佳，從診斷到去世甚至不到1年。
為什么NENs容易誤診？長期以來，由于NENs的發(fā)病率較低，發(fā)展方式多樣，誤診的幾率極高，原因有以下幾個(gè)方面：（1）由于目前全球?qū)υ摷膊〉恼J(rèn)識(shí)、甚至命名都不統(tǒng)一、不完善，不要說普通老百姓，甚至臨床醫(yī)生對(duì)這個(gè)疾病的經(jīng)驗(yàn)都十分有限。另外，NENs沒有特異的組織學(xué)特征，需要通過免疫組化進(jìn)行診斷。如果病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足，患者光確診就需要花上3-5年的時(shí)間。（2）NENs中部分患者沒有臨床癥狀，有激素引起的相關(guān)癥狀（這是由于NENs自身會(huì)分泌激素），例如低血糖、糖尿病、頑固性潰瘍、腹痛腹瀉以及庫興綜合征、類癌綜合征等。這些患者多徘徊在內(nèi)分泌科、腫瘤科、消化科等多個(gè)科室之間，卻無法得到有效的治療，約50%的NENs患者在確診時(shí)就已經(jīng)是局部晚期或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。
得了NENs怎么辦？NENs與其他腫瘤一樣，如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)，可通過切除達(dá)到根治。早期的胃NENs可通過內(nèi)鏡下切除達(dá)到根治，其他部位的NENs則需要腹腔鏡或開腹手術(shù)切除腫瘤。由于NENs本質(zhì)上是惡性腫瘤，所以即使進(jìn)行了根治性切除，部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑定期隨訪。
無法進(jìn)行根治性切除的患者的治療主要包括局部治療及全身治療。全身治療包括控制癥狀及抗增殖的姑息治療。對(duì)于腫瘤分泌激素引起癥狀的患者，不同的癥狀有相應(yīng)的藥物，除此之外可考慮奧曲肽治療。對(duì)于藥物無法控制的患者，經(jīng)多學(xué)科討論可采取局部治療或減瘤手術(shù)等以緩解癥狀。
目前對(duì)于G1/G2的NENs的抗增殖治療首選長效奧曲肽及兩種靶向藥物（舒尼替尼和依維莫司）。長效奧曲肽在北京地區(qū)已納入北京市醫(yī)保范圍，但該藥物對(duì)于控制腫瘤分泌激素引起的相關(guān)癥狀的效果較好，使腫瘤縮小的幾率較低。靶向藥物中舒尼替尼在中國已經(jīng)批準(zhǔn)用于胰腺NENs，依維莫司在美國和歐洲也被批準(zhǔn)治療胰腺NENs，國內(nèi)還在等待批準(zhǔn)。靶向藥物的缺點(diǎn)在于費(fèi)用較高，且沒有進(jìn)入醫(yī)保。所以在這種情況下，推薦患者參加合適的臨床研究，嘗試已上市藥物的新的治療組合或新開發(fā)但未上市的藥物，這樣可以減少一大筆經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以從中獲益。化療可用于進(jìn)展迅速的G2患者以及G3患者。在G2患者中一般不作為首選，而G3患者還可以在化療的基礎(chǔ)上加用貝伐珠單抗等靶向藥物。
我國對(duì)NENs的診斷和治療現(xiàn)狀怎么樣？全球?qū)υ摷膊”容^全面的認(rèn)識(shí)僅限于近10年，而國內(nèi)對(duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)則剛剛起步，全國對(duì)于NENs的診療水平大相徑庭。考慮到這一現(xiàn)狀，中國抗癌協(xié)會(huì)于2012年成立了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家委員會(huì)，由解放軍307醫(yī)院消化腫瘤科的徐建明教授擔(dān)任主任委員，消化腫瘤科作為組長單位，組織撰寫了中國第一版《胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)》。該共識(shí)綜合了國際四大神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)指南，對(duì)這一疾病的基本診斷流程及治療規(guī)范進(jìn)行了概括，已于2013年9月在全國腫瘤大會(huì)上發(fā)布，為在全國醫(yī)生中普及、推廣神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷和治療知識(shí)起到了指導(dǎo)作用。
鑒于上面提到的NENs在癥狀、診斷和治療上的復(fù)雜性，建議懷疑有這類疾病的患者到專業(yè)的醫(yī)院和科室就診，并通過組織腫瘤科、病理科、內(nèi)分泌科、外科、放射科等多學(xué)科討論的方式?jīng)Q定治療方案。
文/徐建明 賈茹（解放軍307醫(yī)院消化腫瘤科）